신경박리술 후 실손보험 보상 거절…이럴 땐 어떻게 해야 할까?

 

 목차

• 1. 실제 사례 요약
• 2. 보험사가 보상 거절하는 이유
• 3. 판례는 어떻게 판단했나?
• 4. 대응 방법 & 팁
• 5. 정리

1. 실제 사례 요약

어머니께서 척추관협착증으로 입원하여 신경박리술(신경 분리 수술)을 받으셨고, 1박 2일 치료비가 약 400만 원이 발생했습니다. 하지만 보험사 측은 “시술 후 통원한도 25만 원만 지급 가능하다”며, 입원비는 약관·판례에 따라 지급 대상이 아니라고 판단했습니다.

2. 보험사 판단 기준: 왜 거절했을까?

• 대부분의 실손보험은 ‘입원 6시간 이상’ + 치료 목적 필요성을 지급 조건으로 명시하고 있습니다.
• 보험사는 “신경박리술은 시술이 주 치료 목적”이라며, 입원은 부수적이고 통원 수준이라 해석한 것으로 보입니다.
• 또한, 최근 보험사가 백내장 수술 입원을 통원치료로 간주해 지급을 거절하는 사례가 급증하고 있습니다 

3. 판례는 어떻게 판단했나?

대법원은 “입원 6시간 이상 기준은 참고용일 뿐이며, 환자의 상태·진단·치료경위 등 종합적 판단이 우선”이라 밝혔습니다. 

실제 하급심에서는 신경차단술 받아 당일 단기 입원했으나, 기록 부족 등 이유로 입원료를 불인정한 사례도 존재하나 

반대로 백내장처럼 입원 목적이 명확한 시술에 대해 입원 치료로 인정한 판례도 있습니다 

4. 대응 방법 & 꿀팁

• ① 상세 진료기록 확보: 입원 기록·통증 정도, 수술 경과 등 구체적으로 작성된 기록 확보
• ② 의사 소견서 추가 요청: "입원치료가 불가피했다"는 근거 문서 작성
• ③ 금융감독원 분쟁조정의뢰: 보험금 지침 위반·불합리한 해석 시 조정 신청 가능
• ④ 소송 고려: 대법원 판례 근거로 계약상 권리 청구
  → 대법원도 판례는 절대 기준이 아니라 여러 요소 판단을 강조함
• ⑤ 변호사 상담: 법원 대응 시 법률지원 및 증거 준비 중요

5. 정리

보험사는 “입원치료 기준 미충족”이라 해석하며, 통원한도만 지급한다는 입장입니다. 하지만 대법원 판례 및 환자 상태·진단서 등 종합적 판단이 우선되므로, 충실히 작성된 진료기록과 소견서가 확보되면 입원비 지급의 여지도 충분합니다.

우선은 **분쟁조정 → 필요 시 소송 → 판례·기록 근거로 입원비 청구** 방식으로 대응하시는 것을 권장드립니다.